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1999年大韩航空MD11货机在上海坠毁情况分析
1999年4月15日16时01分大韩航空公司一架麦道MD－11货机（注册编号HL7373）从上海虹桥机场起飞，执行KE6316货班，目的地为汉城。升空后仅三分钟就坠落在上海闵行区莘庄莘西南路的一处建筑工地上。飞机上两名驾驶员和一名机械师遇难，另外还造成地面5人死亡，4人重伤，36人轻伤，附近工棚全毁，32间店铺、11间居民房屋受损。
据了解，该架飞机装载了86吨货物，其中主要是五金工具、集成电路块和棉织品。
大韩航空公司背景： （截止至事故发生时）
大韩航空公司为世界第13大航空公司，拥有111架飞机、16条国内航线、58条国际航线,涵盖全球35个国家的90个城市。共有17架货运飞机，是目前拥有亚洲目的地最多航线的空中货运公司，它在1996年和1997年曾经连续两年被评为世界第2大国际货运公司。公司成立30年以来，已运送乘客2亿五千多万。该公司拥有波音、空中客车、麦道等14种型号的客机。但飞机型号繁多客观上也为飞机的维修和保养增加了难度。
（注意:以下内容仅供参考，不对其有效性负责，不得转载公开发表）
根据从飞机残骸及塔台雷达资料等收集到有限资料对该次事故飞行过程回放:(部分细节由于具专业知识等原因有删除)
日期:1999年4月15日
地点:中国上海
飞行过程:(以下时间均为北京时间)
16:01:35 获塔台许可,从18号跑道起飞升空,预计经南汇离港,起始高度900米；
16:02:42 自动驾驶被断开,经历了一段机动飞行,先左转,然后,在航迹200度左右保持了一段平飞,最后再左转，开始爬升；
16:04:03 收起缝翼；
16:04:15 上升至1310米(4300英尺)
按标准离港程序及塔台指令,该机在保持900米飞行后左转飞向南汇过程,应上升至1500米(4900英尺),直到此时,飞行基本正常。
16:04:19 从最高点1370米(4500英尺)突然急剧下降,从雷达屏幕上消失；
16:04:19至16:04:35 驾驶舱内的中央音响警告系统(CAWS)先后出现以下声音:
高度提示音（接近设定目标高度1000英尺时出现）
地形...地形...
喔...喔...拉起...拉起...
16:04:35 根据上海地震局提供的资料表明,飞机猛烈撞击地面,撞击强度相当于一点六级地震，地点位于上海虹桥机场跑道中心165度方位,11.6公里处。
这起事故究竟怎么发生的，炸弹爆炸、机械故障、空管指挥错误，一时间议论纷纷，在事故原因尚未查清之际，海外一些不负责任的媒体，出于种种目的，针对机场管理等方面的工作，进行造谣、诬蔑，将坠机责任推到中方身上。
大韩航空公司更是极为关注，事故发生后，该公司的形象再次受到严重打击，一度倾向认为是空中爆炸，撇开与大韩航空的关系；因为在过去的八个月中，大韩航空公司已出了九次飞行事故，事故发生的主要原因是航班降落不当、飞行员操作不当及机械故障，此时正处于韩国政府对这家公司进行6个月的严厉整治期
附：上海坠机事故半年后，1999年12月22日大韩航空公司的货机又再发生空难。一架载有四名机组人员的波音747货机英国伦敦以北四十公里的斯坦斯特德机场起飞後不久发生意外坠毁，机组全部遇难，意外并无伤及地面居民，实是大幸。
事故发生后，有关方面迅速组织力量，在现场尽可能地收集相关部件残骸，并找到了驾驶舱舱音记录器(CVR)的内存芯片，快速存取记录器（QAR）的数段磁带残片，找到已完全毁坏的飞行数据记录器（FDR）的部分残片，对事故原因的初步分析提供了必要依据。
1999年4月27日，中国民用航空总局、美国国家运输安全委员会（NTSB）和韩国民航局（KCAB），就4月15日大韩航空KE6316航班在中国上海坠毁事故联合发布了初步调查结果。
调查显示，这架货机在撞地之前并没有发生爆炸，没有发现与飞行事故有关的发动机故障记录，也没有证据表明这次事故有人为破坏的迹象。
对空中管理部门的录音及驾驶舱舱音记录(CVR)的分析表明，机组和空管指挥的对话正常，所有的空管指挥程序都是正确的。
调查报告还指出，机组人员没有通知空中交通管制部门(ATC)飞机上有任何故障，也没有要求返航着陆，或报告机上有紧急情况。
但CVR上记录的机组对话表明，起飞后不久，机组人员在机动飞行过程中遇到了问题，但调查人员还不能从机组人员的对话中发现问题的实质。
这次事故调查由中国民航总局负责，并得到美国国家运输安全委员会和韩国民航局的协助。此外，波音、惠普、大韩航空及相关飞机附件生产厂家也提供了有关技术支援。
有关官员说，中国民航总局将继续负责本次事故的调查工作，并监督进一步调查过程。
事故原因分析 ：
初步调查结果公布后， 中国民航总局负责组织力量继续深入调查。
对寻获的相关部件残骸除驾驶舱舱音记录器(CVR)芯片被美国国家运输安全委员会（NTSB）实验室完全破译外，其他部分由于飞机撞击毁坏严重，虽经有关厂家半年多的努力，终未能获取有效数据。这对于完全真实再现事故全过程、进一步分析事故原因造成困难。
最后，通过多方努力，从空管部门等其他方面收集证据，并于2000年4月3日至6日在美国洛杉矶长滩波音飞安公司先后进行了100多次模拟验证飞行，基本得出事故发生的原因。
首先，排除干扰因素；
排除爆炸因素：
借助地震专家的力量，经核准确定为：坠机当时的撞击强度相当于一点六级地震。答案很清楚，如果飞机是在空中爆炸后再坠地，决不会产生如此震级的震感。中国的公安专家们在事故现场先后提取了十三个样品，经气相色谱、液相色谱及化学方法作了认真的检验分析，结果未检出任何炸药残留物成分；他们还对多处飞机残骸上提取的附着物作检验分析，也未发现有炸药的痕迹。
排除天气因素：
根据上海气象部门提供的资料表明，当天天气状况良好，适宜飞行，事故发生前后未有其他飞机机组报告在空中遇到影响飞行的天气。
排除机械故障：
根据空中管理部门的录音及驾驶舱舱音记录(CVR)表明，直到飞机撞地坠毁，机组一直未向塔台报告飞机出现故障和操纵不正常现象，在飞机撞地前最后几秒中才出现机组发出“拉起”的指令。
1.动力:
直到飞机撞地坠毁,发动机推力未失去,保持正常。
2.水平安定面：
即使电配平失效，仍可使用机械配平，如果完全失效，也可以通过最大拉杆保持飞机处于抬头姿态。
3.升降舵:
如果完全失效,将下俯至70到90度,且不会出现近地警告。
同时也排除了装载配平、劫机、飞机结构受损、人为破坏等因素(细节略)
然后，根据有限资料、获取的真实数据模拟飞行过程，并通过100多次模拟验证飞行，最后结果基本与事实吻合。
最终认为,该航班飞行员混淆了上海虹桥机场的离港高度单位,把米误认为英尺,在离港过程中,机长根据副驾驶错误的高度指令而采取错误的飞行操纵,是导致本次事故的最大可能原因。具体分析如下（节选）：
1.汉城---上海航线是大韩航空公司唯一一条使用米制高度单位飞行的航线，公司要求飞该航线必须了解并观看相关转换单位的学习录象，机长1999年2月首飞上海时看过，这是他第二次飞此航线；副驾驶首次飞此航线，事发当天上午观看了高度单位的学习录象等资料。
2.驾驶舱舱音记录(CVR)表明，机组对话过程中对高度单位并为引起重视，米和英尺一直在混用，时而用米，时而用英尺，这是极不标准的操作程序。
3.驾驶舱舱音记录(CVR)表明，机组起飞前并未完成相关检查、离港程序确认，起飞后机组间仍对离港路线存在分歧，还在讨论，公司有关记录表明该机组曾因此不规范行为被处罚过。
4.在按航管指令向1500米高度爬升时，副驾驶突然提出高度有问题，随后，机长意识到自己应该保持在1500英尺，此时却已爬升到近4500英尺，高出指令3000英尺之多，处境危险，应尽快回到1500英尺，因此，粗猛推杆，以35度俯冲角下降，并向前使用过量的配平，让水平安定面处于最大位，使下降率更快，所以，尽管驾驶舱中央音响警告系统(CAWS)先后出现“地形...地形...，喔...喔...拉起...拉起...”机组均未采取任何措施，继续保持推杆下降，直到坠地前几秒钟，机长似乎意识到离地面太近，才发出“拉...”的指令直到坠地。
5.即使以35度俯冲角下降，让水平安定面处于最大位，如机组在驾驶舱中央音响警告系统(CAWS)发出“拉起”警告后获在2000英尺以上，全力拉杆仍可避免事故发生。但是较低的云层又影响到机组对实际高度的判断，加上机组急于纠正错误的心态，失去了高度的概念，最终导致高度太低，拉杆时机过晚而以398海里/小时即737公里/小时的高速度、20至40度的俯冲角度剧烈撞击地面坠毁。
我们都有这个印象，上小学时,数学老师常常唠叨不停,“题目看清楚,注意计算单位,不要搞错了。”对于我们来说，似乎搞错单位只是分数、挨批的问题。
谁能想到，这起严重事故的根源竟是简单的高度单位问题。
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